Gelenkersatz 2.0 - Prof. Dr. Michael Maier im Interview (GOLFMEDICO)

PATIENTEN-NEWS

Prof. Dr. Michael Maier vom Schwäbischen Gelenkzentrum ATOS Klinik zum aktuellsten Stand in Sachen Endoprothesen der Gelenke.


Gelenkersatz Prof. Maier ATOS Stuttgart

Rund 600.000 Knieprothesen werden in den USA bei Patienten im Alter zwischen 50 bis 69 Jahren implantiert. Hierzulande sind es etwa 200.000. Dazu kommt etwa dieselbe Anzahl an Hüftgelenken. Die Operationstechniken und das eingesetzte Material machten dabei in den letzten Jahren enorme Fortschritte. Zeit, sich mit einem der führenden Spezialisten auf dem Gebiet über Behandlungsarten und neueste Erkenntnisse zu unterhalten...

Herr Prof. Dr. Maier, gefühlt kennt jeder jemanden, der eine neue Hüfte hat, bei Knien und Schultern ist das eher seltener der Fall. Spiegelt dies die aktuellen Zahlen wider?
Der Gelenkersatz von Hüfte und Knie gehört in Deutschland zu den häufigsten Operationen. Die geschätzte Zahl der in Deutschland implantierten Hüft- und Kniegelenke liegt bei etwa 450.000 pro Jahr, wobei ca. 250.000 Hüft- und 200.000 Knieprothesen eingebaut werden. An der Schulter liegen die jährlichen Implantationszahlen von Kunstgelenken in Deutschland mit ca. 25.000 Endoprothesen pro Jahr deutlich niedriger, die Tendenz ist hier jedoch steigend. Insgesamt sind Endoprothesen-Operationen sehr erfolgreiche Eingriffe. Der Hüftgelenkersatz wurde sogar von der renommierten medizinischen Fachzeitschrift »The Lancet« mit dem Titel »operation of the century« geadelt.

Wird der typische Patient eher von seinem Leidensdruck getrieben oder werden Eingriffe mittlerweile auch präventiv bei zunächst noch leichten Problemen, aber vorauszusehenden Beschwerden vorgenommen?
Der typische Patient, der zur Gelenkersatz-Operation kommt, hat durch eine Arthrose-Erkrankung (Knorpelverschleiß) in den letzten Jahren eine deutliche Einschränkung seiner Lebensqualität erfahren – der Leidensdruck ist entsprechend groß. Während zu Beginn der Erkrankung die konservative Therapie mit Medikamenten, Gewichtsnormalisierung, Physio- und Bewegungstherapie, Hyaluronsäure- und Eigenbluttherapie Linderung verschafft, helfen diese Therapieformen einem Patienten mit fortgeschrittener Arthrose häufig nicht mehr. Hat das Fortschreiten der Arthrose-Erkrankung zu einem vollständigen Verschleiß des Gelenkknorpels geführt, lindert die konservative Therapie den Schmerz oft nicht mehr. Dieser Patient ist von einem ausgeprägten Leidensdruck getrieben und kommt mit starken Gelenkschmerzen in die Sprechstunde. Oft musste er seine individuellen Aktivitäten des täglichen Lebens bereits stark einschränken, was z.B. den geliebten Golfsport betreffen kann. Hier müssen die positiven Auswirkungen des Golfsports auf die Gesundheit mit dem Operationsrisiko eines Gelenkersatzes und dessen Erfolgsaussichten abgewogen werden. Wenn Sie den präventiven Effekt von körperlicher Aktivität wie dem Golfspielen betrachten, so ist nachgewiesen, dass 150 Minuten moderat-intensive, sportliche Aktivität pro Woche eine signifikante Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall und Typ-2-Diabetes mit sich bringt. Der Anspruch an einen Ersatz von Schulter-, Hüft- oder Kniegelenk muss demnach sein, dem sportlich aktiven und jung gebliebenen Patienten, der sich durch Sportarten wie Golfspielen fit halten will, durch das Kunstgelenk zu ermöglichen, den Sport wieder schmerzfrei ausüben zu können.
Präventive operative Eingriffe sind nur dann sinnvoll, wenn der Patient eine beginnende Arthrose bei bekannter Ursache hat, wie z.B. bei Achsfehlern am Knie mit einsetzender O-Bein-Arthrose oder bei Hüftkopfnekrosen im Anfangsstadium.

Ab wann steht für den Mediziner die Entscheidung fest, das Gelenk teilweise oder komplett auszuwechseln? 
Die Indikationsstellung für einen Gelenkersatz der Schulter, der Hüfte oder des Knies muss als Entscheidungsgrundlage immer eine umfassende Anamnese, eine klinische Untersuchung und eine passende radiologische Diagnostik beinhalten. Die richtige Indikationsstellung ist entscheidend für den Therapieerfolg jedes einzelnen Patienten. Bei der klinischen Untersuchung wird die Beweglichkeit des betroffenen Gelenks im Seitenvergleich beurteilt, gelenknahe Strukturen wie Muskeln und Sehnen auf ihre Funktionsfähigkeit getestet und spezielle Schmerz- und Stabilitätstests angewendet. Die radiologische Diagnostik muss jeweils der Besonderheit des Gelenks Rechnung tragen und umfasst Röntgenbilder, spezielle Röntgen-Stressaufnahmen ergänzt durch Kernspintomografie und ggf. Computertomografie. Anhand dieser bildgebenden Diagnostik sieht der Gelenkspezialist die typischen Arthroseanzeichen wie Gelenkspaltverschmälerung, Gelenkdeformierungen und Randanbauten. Nur wenn diese objektivierbaren Kriterien vorliegen und zum persönlichen Leidensdruck des Patienten passen, ist die Entscheidungsgrundlage gegeben, das betroffenen Gelenk ganz oder teilweise zu ersetzen.

Als betroffener Laie ist es schwierig, sich einen Überblick zu verschaffen. Lassen Sie uns also eine Einordnung der aktuellen Möglichkeiten versuchen. Zunächst die Hüfte: Welche Operationstechniken sind hier aktuell die besten? Man liest immer von minimalinvasiv oder auch AMIS. Können Sie uns in kurzen Worten die Unterschiede erklären?
Operationen mit minimalinvasiven Zugängen zum Hüftgelenk sind in den letzten Jahren aufgrund des steigenden Anspruchs der Patienten, den Krankenhausaufenthalt möglichst kurz zu gestalten und schnell die Rehabilitation zu starten, immer populärer geworden. Während vor 20 Jahren der stationäre Aufenthalt nach einem Hüftgelenkersatz mit klassischem Zugang noch zwei Wochen dauerte, hat sich dies in letzter Zeit bis auf wenige Tage verkürzt. Um kurze Krankenhausaufenthalte zu ermöglichen, wurden klassische Operationstechniken verlassen, die vielfach ein Ablösen von Muskulatur erforderten. Diese neuen Techniken respektieren den Verlauf der Muskulatur und Sehnenansätze und streben eine möglichst geringe Schädigung von gelenknahen Muskeln an. Der AMIS-Zugang bezeichnet den vorderen minimalinvasiven Zugang, bei dem eine natürliche Muskellücke zum Hüftgelenk auf sehr elegante Weise genutzt wird. Muskeln, Sehnen, Gefäße und Nerven werden zur Seite geschoben. 

Es ist also nicht der kleine Hautschnitt, der entscheidend beim AMIS-Zugang ist, da nicht die Haut das Leben der Patienten nach einer Hüftgelenkersatz-Operation erschwert. Das Problem sind durchtrennte oder verletzte Muskeln und Sehnen der großen hüftgelenkumspannenden Muskeln, die – sind sie einmal durchtrennt oder verletzt – nur langsam und schwer, manchmal gar nicht verheilen. Der klare Vorteil minimalinvasiver Zugänge liegt deshalb darin, dass Muskeln, Sehnen und Mechanorezeptoren erhalten bleiben. Die Mechanorezeptoren sind wichtig für unsere Tiefensensibilität und damit für ein stabiles Gangbild. Wenn diese Strukturen bei der Prothesenimplantation intakt bleiben, kann der Patient nach dem Eingriff früher mit seiner Rehabilitation beginnen. Der Krankenhausaufenthalt ist verkürzt und der Patient kann seinen individuellen täglichen Aktivitäten wieder schneller nachgehen.

Der klare Vorteil minimalinvasiver Zugänge liegt deshalb darin, 
dass Muskeln, Sehnen und Mechanorezeptoren erhalten bleiben.

Wie sieht es mit den Materialien aus? Welche Erfahrungswerte gibt es mittlerweile? Es gibt ja nichts Schlimmeres, als nach zehn Jahren am Frühstückstisch zu lesen, dass die Metallart von vor zehn Jahren häufig fehlerhaft ist...
Das ist auch am Abendbrottisch unangenehm (lacht). Aber neben der richtigen Operationsmethode sind in der Tat das Material und damit die Haltbarkeit der jeweiligen Prothese entscheidend für ein gutes Langzeitergebnis. Wichtig ist hier, sich zu vergegenwärtigen, dass moderne Hüftprothesen nach dem Baukastenprinzip aus Einzelteilen zusammengefügt sind: Hüftpfanne, Einlage (Inlay), Prothesenkopf und Prothesenschaft. Während der Operation wird der veränderte Hüftkopf mitsamt eines Teils des Oberschenkelhalses entfernt und sodann nach Auffräsen der veränderten Hüftpfanne eine künstliche Pfanne ins Becken und ein Prothesenschaft in den Oberschenkelknochen eingebracht. Die modernen Prothesen bestehen aus unterschiedlichen Metalllegierungen (Titan, Kobalt-Chrom). Bei guter Knochenqualität werden heutzutage häufig zementfreie Kurzschaftprothesen aus Titanlegierungen verwendet, die minimalinvasiv gut zu implantieren sind und sich initial im Knochen verklemmen, was wir als primäre Stabilität bezeichnen. Da die Titanoberfläche porös ist, wächst der Knochen innerhalb weniger Monate an und fixiert die Prothese zusätzlich, was sekundäre Stabilität genannt wird. 
Bei älteren Patienten mit weicherem Knochen z.B. aufgrund einer Osteoporose ist die zementierte Prothese eine sehr gute Lösung. 

In die Pfanne wird als Lauffläche das Inlay eingebracht und auf den Prothesenschaft der Prothesenkopf aufgesteckt. Die Bewegung findet dann zwischen diesen beiden Prothesenteilen statt, was wir als Gleitpaarung bezeichnen. In der Vergangenheit wurden hierbei als Gleitpaarung häufig Metallköpfe und Polyethylen-Inlays verwendet. Aufgrund des hohen Abriebs der damaligen Polyethylen-Inlays kam es jedoch in vielen Fällen zu starken Fremdköperreaktionen, die wiederum zu einer lokalen Knochenauflösung mit anschließender Prothesenlockerung führten und in Wechseloperationen mündeten. Die gleiche Problematik gab es mit den Hüftkappenprothesen, bei denen eine Metall-Metall-Gleitpaarung verwendet wurde. Metall-Metall-Gleitpaarungen sollten aufgrund des massiven Metallabriebs heutzutage nicht mehr eingesetzt werden. Stattdessen bevorzugen wir moderne Keramik-Polyethylen- und Keramik-Keramik-Gleitpaarungen, die aufgrund des gesteigerten Aktivitätsgrades unserer jung gebliebenen Patienten immer höhere Anforderungen erfüllen müssen. Deshalb wurden die Materialeigenschaften dieser Gleitpaarungen weiter verbessert, um den Abrieb der Gleitpaarungsoberflächen möglichst gering zu halten, was zur Entwicklung der modernen Keramiken und der modernen ultra-hochvernetzten Polyethylene mit Vitamin E führte. Damit haben wir heute ideale Voraussetzung und eine Haltbarkeit von mehr als 25 Jahren ist normal.

Ein erfahrener Operateur ist wertvoller als jede neue, scheinbar bahnbrechende OP-Technik.

Wie sieht es bei den Knien aus? Wie hat sich dort der Fortschritt hinsichtlich der OP-Techniken in den letzten Jahren entwickelt? 
Auch bei Knieprothesen dürfen Patienten heutzutage mit einer exzellenten Haltbarkeit rechnen. Acht von zehn Totalendoprothesen am Knie halten mittlerweile 25 Jahren lang. Vergleicht man die Patientenzufriedenheit von Hüft- und Knieprothesenpatienten, so liegt diese nach einem Hüftgelenkersatz bei 95%. Nach einer Knie-OP sind hingegen nur 85% der Patienten mit dem Ergebnis zufrieden. Um diesen Wert zu verbessern, wurde und wird viel über die optimale Implantationstechnik geforscht. Die Herausforderung beim Kniegelenkersatz besteht darin, dass es sich nicht um Kugelgelenk wie bei der Hüfte handelt, sondern als größtes Gelenk des menschlichen Körpers aus drei Teilgelenken besteht, die eine funktionelle Einheit bilden. Den drei Teilgelenken muss bei der Wahl des richtigen Gelenkersatzes Rechnung getragen werden. Denn nur so kann ein optimales Ergebnis erzielt werden und der Patient wird neben der Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung im Idealfall ein »forgotten knee« bekommen, was bedeutet, dass er sein neues künstliches Kniegelenk im Alltag wie das natürliche Kniegelenk verwenden kann und vergisst, dass es ein Kunstgelenk ist. Die Ursachenanalyse bei unzufriedenen Patienten hat gezeigt, dass chirurgische Faktoren, wie z.B. Implantatausrichtung, eine zentrale Rolle spielen. Wird das künstliche Kniegelenk mit einem Rotationsfehler eingebaut, kann es nicht normal funktionieren – der Patient hat Schmerzen und eine schlechte Funktionalität. Hier diskutieren wir heutzutage, welche OP-Technik die beste ist, um das künstliche Gelenk so exakt wie möglich einzubauen. Bisher konnte jedoch weder die Navigation noch patientenindividuelle Instrumente eine signifikante Überlegenheit gegenüber herkömmlichen OP-Techniken zeigen. Vielleicht werden neuere Ansätze wie das kinematische Alignment, das eine Prothesenpositionierung streng anhand der Drehachsen des natürlichen Knies vorsieht, hier eine weitere Verbesserung bringen. Einen wichtigen Faktor dürfen wir zudem bei aller Diskussion um den Fortschritt von OP-Techniken nicht vergessen: Der erfahrene Operateur, der sein Handwerk versteht und beim Einbau des Kniegelenks die Kniegelenkskinematik optimal dreidimensional rekonstruiert, ist der entscheidende Faktor für den Erfolg. Handwerkliche Fehler beim Protheseneinbau müssen unbedingt vermieden werden – ein erfahrener Operateur ist wertvoller als jede neue, scheinbar bahnbrechende OP-Technik.

Vielleicht können Sie uns auch gleich den Begriff »teilweisen Erhalt« näher erklären? Wie funktioniert das genau? Und was ist eine Teilendoprothese?
Bei der Prothesenauswahl ist das Ziel, möglichst viele der körpereigenen Gewebestrukturen unter Verwendung des kleinstmöglichen Implantats zu erhalten (teilweiser Erhalt). Entsprechend der drei Teilgelenke des Kniegelenks kann heutzutage jeder Teil für sich ersetzt werden, was sinnvoll ist, wenn die Erkrankung nur auf dieses eine Gelenkteil beschränkt ist. Das bedeutet, dass es eine Teilendoprothese auf der Innen- oder Außenseite (Schlittenprothese) gibt und auch die Gelenkfläche hinter der Kniescheibe isoliert ersetzt werden kann. Der häufigste Teilgelenkersatz ist die innenseitige Schlittenprothese bei O-Bein-Arthrose des Knies. Hier wird die Innenseite des Kniegelenks durch eine Prothese ersetzt und das restliche Gelenk inklusive der Kreuzbänder bleibt erhalten. Bei richtiger Indikationsstellung und sauberer Operationstechnik sind exzellente Langzeitergebnisse und eine hohe Patientenzufriedenheit zu erwarten. Im Vergleich zu Vollprothesen am Knie zeichnen sich Teilprothesen durch eine höhere Patientenzufriedenheit, eine bessere Beweglichkeit, geringerer OP-Risiken und eine höhere Rate an »forgotten knees« aus.

Kommen wir zu den der Schultern. Für Golfer ein ganz wesentlicher Bereich des Körpers. Was gibt es hier an Neuigkeiten?
Sie haben völlig recht, die Schulter ist für den Golfer ein ganz wesentliches Gelenk. Der große Bewegungsradius, den unsere Hand zum optimalen Einsatz beim Golfspielen benötigt, wird durch den Aufbau des Arms als Gelenkkette sowie durch die besondere Beweglichkeit des Schultergelenks und des Schultergürtels gewährleistet. Die Besonderheit am Kugelgelenk Schulter ist, dass die Schulterpfanne im Vergleich zur Kugel, dem Oberarmkopf, klein ist. Stellen Sie sich das wie den Vergleich Golftee zu Golfball vor. Da die Pfanne klein ist, bedarf es für die Stabilisierung am Schultergelenk die Kraft einer gut trainierten Muskulatur, die sogenannte Rotatorenmanschette, weshalb man an der Schulter auch von einem »kraftschlüssigen« Gelenk spricht. Die Rotatorenmanschette lässt sich nicht ertasten, da sie in der Tiefe unter dem Schulterkappenmuskel (Musculus deltoideus) lokalisiert ist. Die Muskeln der Rotatorenmanschette ziehen vom Schulterblatt zum Oberarmkopf, setzen dort mit ihren Sehnen an und stabilisieren am Schultergelenk den Oberarmkopf in der kleinen Gelenkpfanne, was wesentlich zu einer schmerzfreien Beweglichkeit des Oberarms im Schultergelenk beiträgt.. Dies gilt für die natürliche Schulter genauso wie für das Kunstgelenk. 

Glücklicherweise hat sich heutzutage die inverse Schulterprothese als erfolgreiche Therapie­methode etabliert.

In den letzten Jahren hat der künstliche Gelenkersatz der Schulter stark an Bedeutung zugenommen. Gute Langzeitergebnisse von etablierten Implantatsystemen haben das Vertrauen in die bekannten Schulterprothesen verstärkt, was stetig steigende OP-Zahlen bestätigen. Entscheidend für den Operationserfolg in der Schulterendoprothetik ist, dass der Operateur das richtige Prothesenmodell für die jeweilig spezifische Schultererkrankung auswählt. Wird eine anatomische Schultertotalendoprothese bei Arthrose der Schulter eingebaut, so muss die erwähnte Rotatorenmanschette funktionell intakt sein, da es ansonsten zu frühzeitiger Lockerung kommt. Bei jungen Patienten mit Oberarmkopfnekrose und regelhafter Pfanne kann nur ein Ersatz des erkrankten Oberarmkopfes, eine sogenannte Hemiprothese, erfolgen. Anders sieht es beim Krankheitsbild der Defektarthropathie aus, bei der eine zerstörte, nicht rekonstruierbare Rotatorenmanschette das Hauptproblem ist. Hier darf keine normale anatomische Schulterprothese eingebaut werden, da sich diese dann frühzeitig lockern würde. 

Glücklicherweise hat sich heutzutage die inverse Schulterprothese als erfolgreiche Therapiemethode etabliert. Aktuelle Bewegungsanalysestudien haben gezeigt, dass das maximale Bewegungsausmaß bei der Durchführung von Alltagsbewegungen nach endoprothetischem Ersatz der Schulter deutlich verbessert wird, was neben der Schmerzreduktion der entscheidende Parameter für die Patientenzufriedenheit ist. 

Wie geht es nach endoprothetischen Operationen für die Patienten weiter? Haben Sie ungefähre Zeitspannen, die man für gut heilende Verläufe ansetzen könnte?
Nach dem Gelenkersatz beginnt noch am Tag der Operation die Rehabilitation mit dem Ziel, das Kunstgelenk so schnell wie möglich ins Alltagsleben zu integrieren. Bei Hüft- und Knieprothesen dürfen die Patienten sofort voll belasten und es wird unter physiotherapeutischer Anleitung eine gute muskuläre Führung des Gelenks mit Normalisierung des Gangbilds trainiert. Für den Golfsport gilt, dass die zementfreie Prothese stabil in den Knochen integriert sein muss, damit es durch die Drehmomente beim Abschlag nicht zu Lockerungen kommt. Drei Monate nach der Operation sollte dies bei gut heilenden Verläufen in Rücksprache mit dem behandelnden Orthopäden möglich sein. Generell gilt, dass bei endoprothetischen Operationen Low-Impact-Sportarten durchgehend empfohlen werden. Aber auch Golfen wird eine große Bedeutung für die Rekonvaleszenz beigemessen. Golf ist zwar sicherlich mit einem Impact verbunden, aktiviert dafür das Herz-Kreislauf-System und die Muskulatur sehr gut. Bei einem anatomischen Schultergelenkersatz können die Patienten bei gut heilenden Verläufen nach sechs Monaten wieder mit dem Golfsport beginnen. Erstaunlicherweise dokumentieren Studien, dass erfahrene Golfer mit Schulterprothesen bei Wiederaufnahme ihrer Sportart überhaupt keine Probleme gezeigt haben. Die erfreuliche Nachricht für alle Golfer ist, dass mit einer optimal funktionierenden Prothese sogar eine Verbesserung des Handicaps sowie eine geringe Verbesserung der Schlaglänge möglich ist!«

Wir danken für 
das informative Gespräch!

Weitere Informationen: Arztprofil Prof. Dr. Maier


(mit freundlicher Genehmigung der Golfmedico)

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